Sonderbedarf

Hamburg, den 10.09.2023

Sehr geehrte Damen und Herren des  Zulassungsausschusses für Psychotherapeuten in Hamburg, begleitend zu meinem Antrag auf qualifikationsbezogene Sonderbedarfszulassung nach § 101 Absatz 1 Nummer 3 SGB V in Hamburg/Barmbek möchte ich Ihnen zur Unterstützung bei der Ermittlung aller entscheidungsrelevanten Tatsachen folgende Einordnung darlegen.

In diesem Begleitschreiben zum Antrag erfahren Sie einleitend allgemeine demografische Fakten zum Thema ADHS in Deutschland wie beispielsweise Prävalenz und gesellschaftliche Kosten. Im zweiten Teil werden allgemeine Argumente für eine qualitative Sonderbedarfszulassung für Psychotherapie von ADHS genannt. Anschließend wird auf den spezifischen Fall einer Sonderbedarfszulassung an meinem Praxisstandort in Barmbek eingegangen. Im vierten Abschnitt wird das künftig geplante spezialisierte Portfolio zur ADHS-Behandlung in meiner Praxis konkret dargelegt.

Gründe für den Antrag

1.    Demografische Ausgangssituation / Prävalenz adulter ADHS / Kosten für Betroffene und die Gesellschaft

  • Die Aufmerksamkeitsdefizit‑/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) stellt eine der häufigsten Entwicklungsstörungen im Kindesalter dar. Die ADHS-Symptome dieser neuronalen Entwicklungsstörung persistieren bei etwa 50 bis 80 % der Betroffenen zumindest teilweise bis ins Erwachsenenalter. ADHS stellt deshalb auch unter Erwachsenen eine psychische Störung mit erheblicher Prävalenz sowie einen relevanten Risikofaktor für weitere komorbide psychische Störungen, somatische Erkrankungen und negative psychosoziale Konsequenzen dar (Philipsen & Döpfner, 2020).
  • ADHS im Erwachsenenalter hat laut einer repräsentativen Erhebung in Deutschland eine Prävalenz von 4,7 % (de Zwaan et al., 2012; Neuy-Lobkowicz, 2023). Auf das Bundesland Hamburg mit seinen derzeit knapp 1,84 Millionen Einwohner:innen bezogen, ergeben sich bis zu 86.840 ADHS-Betroffene. Neuere Studien ermittelten um bis zu 30 % höhere Prävalenzraten, wenn das aktualisierte DSM-5 die Grundlage für die Diagnostik bildete (Bitter et al., 2019; Matte et al., 2015). Auf der Basis internationaler Studien ergab sich für ADHS unter Kindern eine mittlere Prävalenzrate von 7,2 %.(Thomas, Sanders, Doust, Beller, & Glasziou, 2015).
  • ADHS im Erwachsenenalter ist unterdiagnostiziert und wird zu wenig behandelt (Ginsberg, Quintero, Anand, Casillas, & Upadhyaya, 2014).
  • Unbehandeltes ADHS erzeugt eine Übersterblichkeit von 12,7 Jahren (Barkley & Fischer, 2019), wenn es ineffektiv therapiert wird. Durch eine erfolgreiche, leitliniengerechte ADHS-Behandlung lässt sich dieser Übersterblichkeit entgegenwirken.

(Eine Verschlechterung der Lebenserwartung von ADHS-Betroffenen ergibt sich durch: schlechteren akademischen Erfolg, familiäre Konflikte, Probleme in der Peergroup, antisoziales Verhalten und Delinquenz, Substanzkonsum wie Nikotin, Cannabis, Alkohol und Amphetamine, ungeschützte Sexualität & Teenager-Schwangerschaften, Verletzungen durch Unfälle, Suizide, riskantes Autofahren, finanzielle Schwierigkeiten, gesundheitliche Probleme wie Adipositas und kardiovaskuläre Erkrankungen, schlechte Ernährung, partnerschaftliche Konflikte und häusliche Gewalt sowie Erziehungsprobleme.)

  • Auch auf gesellschaftlicher Ebene führt  ADHS in Deutschland zu immensen Kosten, die durch die vielen bestehenden Komorbiditäten sehr wahrscheinlich stark unterschätzt werden: Laut einer deutschen Studie aus dem Jahr 2019 sind die jährlichen medizinischen Kosten eines Menschen mit ADHS im Durchschnitt um 1.508 Euro höher als die einer Vergleichsperson ohne ADHS (Libutzki et al., 2019).
  • ADHS in unserer Gesellschaft – Chancen und Konsequenzen. Das ADHS-Syndrom hat eine hohe gesellschaftliche Relevanz, denn ein Drittel aller ADHS-Betroffenen macht einen schlechteren Schulabschluss, als es ihrer Intelligenz entspricht, und die Scheidungs- und Trennungsquoten sind bei ihnen deutlich erhöht. Unerkannt und unbehandelt hat die deutlich ausgeprägte ADHS oft eine schlechte Prognose und wirkt sich auf den ganzen Lebensweg des Betroffenen und seiner Angehörigen aus. Die Arbeitslosenrate ist bei ADHS-Betroffenen zudem erheblich höher, weil sie schlechtere Ausbildungen haben und sich durch Merkmale wie Impulsivität, Stimmungsschwankungen und erhöhte Reizbarkeit oftmals weniger anpassen und eingliedern können. Es kann sich daher lohnen, Langzeitarbeitslose auf ADHS zu untersuchen und ihnen gegebenenfalls entsprechende Therapieangebote zu machen (Neuy-Lobkowicz, 2023). Diese Aspekte spielen insbesondere in der Stichprobe der schwer chronifizierten psychiatrischen Patienten auch in Bezug auf niedrigen sozioökonomischen Status eine wichtige Rolle. Ein gescheitertes und von Kränkungen und Niederlagen gezeichnetes Leben begünstigt weiterhin eine depressive Entwicklung, die sich bis zu einer totalen Ausweglosigkeit steigern kann. Auch Selbstmorde und Selbstmordversuche kommen bei ADHS-Betroffenen gehäuft vor, da Biografien oft von wiederholtem Scheitern geprägt sind und Betroffene durchschnittlich weniger tragfähige Beziehungen haben, die in solchen Situationen ein Auffangnetz darstellen (Neuy-Lobkowicz, 2023).
  • „ADHD is a public health disorder – not just a mental health disorder.“ (Barkley, 2023)
  • Aufgrund der beschriebenen persönlichen Folgen einer unbehandelten ADHS und den damit verbundenen höheren Behandlungs- und Folgekosten (Maia et al., 2015) ist eine gesicherte Diagnosestellung für eine störungsspezifische Therapie unabdingbar.
  • ADHS-Betroffene leiden zu 38 % an affektiven Erkrankungen (Norm 11,1 %), zu 47,1 % an Angststörungen (Norm 19,5 %), zu 15,2 % an Suchterkrankungen (Norm 6,1 %) und zu 11,9 % an PTBS (Norm 15,-2,3 %).
  • 13,1 % der Patient:innen mit affektiven Störungen leiden an ADHS, 9,5 % der Patient:innen mit Angststörungen leiden an ADHS, 10,8 % der Patient:innen mit Abhängigkeitserkrankungen leiden an ADHS.
  • Nicht wenige angeblich untherapierbare Depressive oder Menschen mit sogenannten Borderline-Persönlichkeitsstörungen sind eigentlich ADHS-Betroffene. Sie und ihre Behandler ahnen oft nichts von ihrer Grundstörung. Dies bringt mitunter jahrzehntelanges Leid und ebenso lange Falschbehandlungen mit sich. Dies kostet den Betroffenen viel Zeit und die Solidargemeinschaft viel Geld (Neuy-Lobkowicz, 2023).
  • Aufgrund dieser extrem hohen Komorbiditäten gilt es, ADHS diagnostisch zu identifizieren, um zu verhindern, dass Betroffene jahrelang aufgrund einer hinsichtlich der ADHS eigentlich sekundären Diagnose als Hauptdiagnose nicht leitliniengerecht behandelt werden.

Quelle: Kooij, J. J. S., Huss, M., Asherson, P., Akehurst, R., Beusterien, K., French, A., Sasané, R., & Hodgkins, P. (2012). Distinguishing Comorbidity and Successful Management of Adult ADHD. Journal of Attention Disorders, 16(5_suppl), 3S-19S. https://doi.org/10.1177/1087054711435361

  • Im Durchschnitt erfüllt mindestens jede/r zehnte Patient:in in der ambulanten Praxis die Kriterien für ADHS. In einer psychiatrischen Stichprobe in Deutschland wurde eine Prävalenz für ADHS von 59 % gefunden (Miesch & Deister, 2019).

2.    Allgemeine Argumente für eine qualitative Sonderbedarfszulassung bei ADHS

  • Patient:innen werden regelhaft von Behandler:innen abgelehnt, da sie „eine ADHS-spezifische Therapie“ benötigen oder Behandler:innen sich nicht mit der Psychotherapie bei ADHS auskennen. Dabei ergibt es auch Sinn, dass ADHS-Betroffene von Behandler:innen therapiert werden, die sich mit ADHS auskennen (Neuy-Lobkowicz, 2023). Wöchentlich erreichen mich sowohl Behandlungswünsche von Patienten*innen, die eine ADHS-spezifische Therapie suchen als auch Zuweisungen aus anderen therapeutischen Praxen, die diese Patient*innen ablehnen, da sie sich mit dem Störungsbild und nicht auskennen. Häufiger wurden auch Patient:innen aus laufenden Therapien von Kolleg:innen mit dem Wunsch an mich überwiesen, die ambulante Verhaltenstherapie bei mir fortzuführen, also einen Behandlerwechsel durchzuführen. Mehrfach habe ich diesem Wunsch entsprochen.
  • Der Versorgungsbedarf nach ADHS-spezifischer vertragspsychotherapeutischer Versorgung erscheint dauerhaft.
  • Die S3-Leitlinie ADHS (Fachgesellschaften, 2018) bildet die Versorgungsrealität gut ab und sieht eine Kombinationsbehandlung in Kooperation zwischen psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandler:innen verpflichtend vor. Der Gedanke der Komplexversorgung (Bundesausschuss, 2021) entspricht diesen Anforderungen. Letztlich entspricht die S3-Leitlinien-getreue Behandlung einer ADHS somit in ihrem Aufbau einer Komplexversorgung: Es wird ein Netzwerk aus interdisziplinär agierenden Behandler:innen ins Leben gerufen und koordiniert.
  • Hälftige Versorgungsaufträge sind von der Komplexversorgung bisher widersinnigerweise ausgeschlossen (Bundesausschuss, 2021). Gleichzeitig findet sich bundesweit der Trend, dass aus ganzen vertragspsychotherapeutischen Versorgungsaufträgen von älteren Kolleg:innen aus Altersgründen hälftige herausgelöst und an jüngere Kolleg:innen verkauft werden. Hier kommt es nun zu dem Problem, dass immer weniger Kolleg:innen durch die Richtlinie bedingt überhaupt als Bezugstherapeut:innen innerhalb der Komplexversorgung zugelassen werden können. Wer also soll als Bezugstherapeut:in an der Richtlinie teilnehmen können, um die Behandlung psychisch komplex erkrankter Menschen zu koordinieren?

Im konkreten Fall könnte ich diese Tätigkeit mit übernehmen und dabei auch eine niederfrequente Verlaufsmessung der ADHS-Symptomatik ermöglichen. Diese wiederum erlaubt eine Einschätzung der Schwerpunktsetzungen zwischen Pharmako- und Psychotherapie inklusive des Symptom-Monitorings bei den in der S3-Leitlinie vorgesehenen Absetzversuchen. Da ADHS-Betroffene als Ergebnis ihrer Symptomatik in der Regel erhebliche Probleme mit dem Selbstmanagement und ihrer Selbstregulation haben, erfordert dies eine längerfristige engmaschige Begleitung durch ein multidisziplinäres Team aus professionellen Behandler:innen. Zum jetzigen Zeitpunkt bin ich aber mit einer hälftigen Zulassung per se von dieser Möglichkeit ausgeschlossen.

  • Bei erwachsenen Patienten:innen  mit ADHS  handelt es sich vor allem mit zunehmendem Lebensalter in der Regel um schwer erkrankte Personen mit komplexen psychischen Störungen und einem hochgradig differenziertem Behandlungsbedarf. Während der aktuelle Gesundheitsminister Dr. Karl Lauterbach sämtlichen vertragspsychotherapeutischen Praxen in Deutschland unterstellt, lediglich „die falschen“– nämlich insbesondere „leichter erkrankte“ – Patient:innen zu behandeln (Bundespsychotherapeutenkammer, 2023), spricht er sich für die Schaffung von Behandlungskapazitäten gezielt für solche Psychotherapeut:innen aus, die psychisch schwer gestörte Patient:innen behandeln (Gesundheit, 2023). ADHS-Betroffene sind oftmals genau solche schwer gestörten Patient:innen. Durch die hier beantragte qualifikationsbezogene Sonderbedarfszulassung wird also Versorgungsbedarf für psychisch schwer erkrankte, komplex gestörte Patient:innen geschaffen.
  • Herr Dr. Lauterbach setzt sich aktuell dafür ein, die Unterversorgung strukturschwacher Regionen zu bekämpfen und schwer psychisch Erkrankten den Zugang zur Versorgung zu erleichtern (Bundesgesundheitsministerium, 2023), was in Bezug auf die fachspezifische Versorgung von adultem ADHS exakt dem Ziel des hier vorliegenden Antrags auf qualitative Sonderbedarfszulassung entspricht.
  • Regelmäßige Gruppenpsychotherapeutische Angebote werden möglich. Gegenwärtig ist dieses Angebot hingegen aufgrund der Limitierung auf maximal 390 abrechenbare Arbeitsstunden im Quartal im Rahmen des hälftigen Versorgungsauftrages bisher nicht möglich, da infolge der Komorbiditäten Einzelsitzungen ein wichtiger Teil der therapeutischen Gesamtstrategie sind und ein ausschließlich gruppenpsychotherapeutischen Angebot der Komplexität der Fälle in aller Regel nicht gerecht wird.
  • Pharmakotherapeutische Behandlungen in psychiatrischen Praxen sind nach S3-Leitlinie (Fachgesellschaften, 2018) nur zulässig, wenn begleitend eine Psychotherapie stattfindet. Wenn ich mehr Psychotherapie-Plätze anbieten kann, können mehr Patient:innen leitliniengerecht versorgt werden. Im Umkehrschluss bedeutet dieser Umstand, dass zurzeit nahezu alle psychiatrischen Praxen aufgrund der Versorgungslücke gezwungen sind, eine Behandlung außerhalb der Leitlinien durchzuführen.
  • Eine differenzierte diagnostische Einordnung zur Unterscheidung bzw. Komorbidität zwischen ADHS, Borderline, PTBS, kPTBS und Autismus-Spektrum findet in psychiatrischen Praxen in der Regel nicht statt. Grund hierfür ist neben den unterschiedlichen Zeitkontingenten pro Patient:in, dass die fachärztliche Ausbildung anders als die psychologische keine vertiefte Bewertung psychometrischer Testergebnisse enthält. Infolgedessen werden ärztlich vor allem die Folgeerkrankungen (affektive Erkrankungen) zugrunde liegender Störungen medikamentös behandelt. Der Einsatz von Antidepressiva bei ADHS-Betroffenen ist jedoch nicht nur nicht suffizient, sondern in vielen Fällen sogar kontraindiziert (Verstärkung der ADHS-Symptomatik z.B. bei Citalopram/Escitalopram durch Senkung des Dopaminspiegels). Solange die neurobiologische stark manifestierte Ursache ADHS medikamentös nicht spezifisch – beispielsweise durch den Einsatz von Psychostimulanzien – behandelt wird, bleibt diese Therapie regelhaft unterhalb der Möglichkeiten. In meiner Diagnostik habe ich den Anspruch, Neurodiversität bis zur spezifischen Diagnose zu differenzieren und für die Betroffenen Klarheit zu schaffen.
  • „We’re listening not just for symptoms but the consequences of those symptoms as they play out in life.“ (Barkley, 2023)
  • Krankenkassen sind verpflichtet, ihren Versicherten gegenüber eine unaufschiebbare Leistung rechtzeitig zu erbringen (§ 13 SGB V Absatz 3). Die Schaffung eines zusätzlichen hälftigen vertragspsychotherapeutischen Versorgungsauftrags unterstützt die Krankenkassen im Hinblick auf die ambulante Versorgung ADHS-Betroffener in Hamburg in der Erfüllung dieser gesetzlichen Vorgabe.
  • Im Rahmen des psychosomatischen Praktikums im neuen Psychotherapie-Studium wäre es möglich, begleitend zur vertieften Ausbildung Student:innen in Differenzialdiagnostik zu ADHS und Autismus zu schulen. Im Rahmen der Zusammenarbeit mit Ausbildungsinstituten könnte zudem die ambulante Versorgung im Rahmen der Fachkunde Gruppenpsychotherapie langfristig zusätzlich gestärkt werden. 
  • Die Internetrecherche über Google ergibt eine absolute Anzahl  0 ambulanten psychologisch-psychotherapeutischen Behandlungsangeboten für ADHS im Erwachsenenalter in Hamburg im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen ambulanten Versorgung.
  • Die Genehmigung des hier beantragten Sonderbedarfs würde zu einer “Win-Win-Win-Situation” führen: Von der zusätzlichen Versorgungskapazität profitieren Patient:innen, fachärztliche Zuweiser:innen sowie psychotherapeutische Kolleg:innen gleichermaßen. Es findet eine schnellere, umfangreichere Versorgung statt. Patient:innen werden einer leitliniengerechten Versorgung zugeführt, Psychiater:innen können sich auf Grundlage einer ausgelagerten hochqualitativen Diagnostik auf ihre Kernkompetenz der medikamentösen Versorgung konzentrieren und psychotherapeutische Kolleg:innen können selbst Patient:innen diagnostisch fremdabklären lassen, die sich anschließend weiterhin in deren aktiver ambulanter Psychotherapie befinden.

3.    Aktuelles Praxisprofil

 

Aktuelle Situation + Profil meiner Praxis, sowie Anforderungen an die therapeutische Arbeit:

Prozentualer Anteil ADHS in den letzten 12 Monaten: Bei 68,5 % der Behandlungsfälle in den letzten vier Quartalen liegt ADHS vor. 224 von 327 (68,5 %:)

EMDR und Trauma-Prävalenz

  • Die Prävalenz für eine posttraumatische Belastungsstörung liegt in der Gesamtbevölkerung bei 1,5 und 2,3 %. Bei ADHS-Betroffenen liegt die Prävalenz im Mittel bei 12,9 %. Das bedeutet, dass ADHS-Betroffene 4- bis 10-mal häufiger von PTBS betroffen sind. In den meisten Praxen wird Trauma nur stabilisierend und nicht Trauma-konfrontativ bearbeitet. Es wird also eine Regulation der Symptomatik erwirkt, anstatt das zugrunde liegende Problem zu beheben.
  • Implikation für die Behandlung von ADHS: ADHS und PTBS erzeugen ähnliche Symptome (Hyperarousal, Stimmungsschwankungen, verminderte Konzentration infolge von Dauerstress). Oft werden ADHS-Behandlungen abgebrochen, weil die Pharmakotherapie „irgendwie nicht wirkt“. Der Grund ist, dass die nicht diagnostizierte PTBS dieselben Symptome erzeugt. 

Ich habe neben der zusätzlichen Abrechnungsgenehmigung für EMDR eine vollständige Traumatherapeutische Zusatzausbildung.

  • (Curriculum Spezielle Psychotraumatherapie (DEGPT)
    • Fachkunde EMDR

Autismus-Diagnostik:

 ADHS und Autismus haben eine gemeinsame neurologische Basis

 Bei 32 % der ADHS Betroffenen liegt zusätzlich eine Autismusspektrumstörung vor (Anckarsäter et. al., 2006) und 43 % der Autismusbetroffenen leiden zusätzlich and ADHS(Hofvander et al., 2009).  Ein diagnostisches und psychotherapeutisches Angebot sollte diesem Umstand Rechnung tragen. Dies spart Patient:innen weitere, mitunter jahrelange Wartezeiten.

  • Zusatzausbildung.
    • Zertifizierte Fortbildung in Autismusdiagnostik, sowie eigene Fortbildung zu Autismusdiagnostik und Differenzialdiagnostik im Rahmen von Qualitätszirkeln und ab 2024 als akkreditierte Veranstaltung sowie Entwicklung von Testverfahren (zurzeit in Evaluation).

Fehldiagnosen: 

Etliche ADHS-Patient:innen erhalten die Fehldiagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung. Der Grund ist die Überlappung der Symptomatik in den Bereichen Impulsivität, Substanzkonsum (Selbstmedikation) und Stimmungsschwankungen. Der international verbreitetste Test zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (SKID-II und SKID-5CV) erzeugt zuverlässig falsch positive Borderlinediagnosen bei ADHS-Patient:innen. Bei Vorliegen einer ADHS-Symptomatik vom hyperaktiv-impulsiven Subtyp wird automatisch der Grenzwert für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung überschritten. Im letzten Jahr konnte eine Vielzahl von Fehldiagnosen aufgedeckt werden, die erklärten, warum jahrelange Psychotherapien mit z.T. borderlinespezifischer Ausrichtung weitestgehend wirkungsfrei blieben und erneute stationäre Aufnahmen und ambulante Therapien durchgeführt wurden.

Zulassung Entspannungsverfahren:

Neben der verminderten Aufmerksamkeit beschreibt die Unfähigkeit, zur Ruhe zu kommen (sowohl körperlich als auch gedanklich), eines der beiden Kernkriterien der ADHS. 

Ich selber habe zusätzliche Abrechnungsgenehmigungen sowohl für Entspannungsverfahren als auch Hypnose. Beide Verfahren sind für die Schulung der Selbstanwendung geeignet. Entspannungsverfahren sind zudem für die Therapie in Gruppen zugelassen (Strukturqualität und Kosteneffizienz).

Persönliche Expertise:

Gegenwärtig biete ich im gesamten deutschsprachigen Raum (Deutschland, Österreich und Schweiz) die umfangreichste Fortbildung zu Diagnostik und Therapie von ADHS im Erwachsenenalter an. Zusätzlich leite ich entsprechende Seminare z.B. im Rahmen der DPTV oder In-House für einzelne Gesundheitsunternehmen.

Weitere Info unter adhs-erwachsene.net

Strukturelle Unterschiede zwischen ärztlicher und psychologischer Psychotherapie:

Ein zentraler Unterschied ist die Dauer der abgerechneten Leistungen. Ärztliche Psychotherapeuten rechnen zumeist  in Einheiten von 10 Minuten ab (EBM 04231,03230,22220,14220,etc.) Psychologische Psychotherapeuten in Einheiten von 50 Minuten (35421,35422,35425 etc.). Neben dem Umstand, dass die vertiefte Ausbildung in Therapie bei psychologischen Psychotherapeuten um 66,6 % zeitaufwendiger und damit tiefer ist, bedeuten die höheren Zeitkontingente auch die Möglichkeit einer deutlich hochauflösenderen Differenzialdiagnostik. Dies führt zu einer Vielzahl an Zuweisungen für Differenzialdiagnostik seitens ärztlicher Psychotherapeuten und neurologischer Praxen.

Zuweisende Praxen in den letzten 12 Monaten:

Für folgende niedergelassene Vertragsärzte habe ich in den letzten 12 Monaten Patient:innen entweder mit zur ADHS-Diagnostik oder Differenzialdiagnostik zu Persönlichkeitsstörungen und Autismus gesehen und schriftliche Berichte verfasst, koordinierende Maßnahmen ergriffen, Verlaufstestungen der Medikation durchgeführt oder Patient:innen im Rahmen der gruppenpsychotherapeutischen Grundversorgung mitbehandelt. 

DIESE LISTE MIT 73 PRAXEN LIEGT DER KV VOR UND IST NICHT ÖFFENTLICH EINSEHBAR

4.    Beschreibung der Versorgungssituation in Hamburg

Es besteht im ambulanten medizinisch- und psychotherapeutischen Versorgungssystem von Hamburg aktuell bezüglich ADHS eine massive differenzialdiagnostische und therapeutische Lücke – also ein qualitatives Versorgungsdefizit. In dieser Region gibt es im Rahmen der ambulanten vertragspsychotherapeutischen und -ärztlichen Versorgung nicht ein einziges ausgewiesenes ADHS-spezifisches psychotherapeutisches Diagnostik- oder Behandlungsangebot. Von Patient:innen wurde mir berichtet, dass (teil)stationäre Spezialangebote von mehr als einem Jahr aufweisen würden und Anmeldungen lediglich telefonisch einmal pro Quartal annehmen würden. Dabei sei es sehr schwierig, überhaupt auf die Warteliste aufgenommen zu werden. Das heißt, dass die mit Verwaltungstätigkeiten ohnehin meist überforderten ADHS-Betroffenen im Regelfall die Suche nach ADHS-Diagnostik in Hamburg bisher frustriert und erfolglos abbrechen. In den bestehenden ADHS-Ambulanzen würden laut Aussage von dort Diagnostizierten häufig zudem keine individualisierten medikamentösen Empfehlungen gegeben. Es erfolge auch keine Begleitung dieser Einstellungen durch die Diagnostizierenden. Dies entspricht meiner persönlichen Erfahrung deutlich, da es in Klinikkonzernen wiederholt zu personellen Wechseln kommt.

Diese Versorgungsdefizite führen einerseits zu fatalen Konsequenzen auf der individuellen Ebene für die betroffenen Erkrankten und andererseits auch auf einer gesellschaftlichen Ebene in Form der direkten und indirekten Kosten, die sich unter anderem im Gesundheitssystem ergeben (siehe oben). Diese Kosten können durch eine gezielte Verbesserung der Versorgung in Form der hier beantragten qualitativen Sonderbedarfszulassung gesenkt werden. Die gesundheitsökonomische Bedeutung ambulanter Psychotherapie ist insofern erheblich, als wissenschaftliche Daten für jeden investierten Euro einen Nettonutzen von 4,50 € belegen (Cronbach & Gleser, 1957; Nübling, 2023; W. W. N. Wittmann, Rüdiger; Schmidt, Jürgen, 2002). Sämtliche Modellschätzungen für ambulante Psychotherapie ergeben bisher ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis, also einen positiven Return of Investment (Margraf, 2009; Nübling, 2023; Steffanowski, Löschmann, Schmidt, Wittmann, & Nübling, 2007; W. W. Wittmann, Steffanowski, Nübling, Löschmann, & Schmidt, 2011; Wunsch, Kliem, Grocholewski, & Kröger, 2013; Zielke et al., 2004). Hinsichtlich der aktuellen Bedarfsplanung ist eine Anpassung an den realen, epidemiologisch begründbaren Bedarf kurzfristig durch Genehmigung von Sonderbedarfszulassungen dringend erforderlich (Nübling, 2023).

ADHS-Betroffenen sollte seitens ihres Behandler-Netzwerks eine ihrem komplexen Störungsbild angemessene, multiprofessionelle, strukturierte und koordinierte Versorgung angeboten werden. Hierfür ist es notwendig, dass auf ADHS spezialisierte und dementsprechend sensibilisierte Diagnostiker:innen das ADHS reliabel und valide diagnostizieren und im Anschluss ein individualisiertes Behandlungskonzept erstellen, das die gezielte Empfehlung einer psychopharmakologischen Weiterbehandlung bereits inkludiert. Deshalb ist es erforderlich, dass hierfür ein ausreichendes psychopharmakologisches Grundwissen zur medikamentösen Therapie der ADHS schon bei der diagnostizierenden Person vorliegt. Diese Expertise ist insbesondere aufseiten der Psychologischen Psychotherapeut:innen entscheidend, da diese im Gegensatz zu ihren ärztlichen Kolleg:innen über das ausreichende Zeitkontingent verfügen, ihre Patient:innen umfassend zur Medikation aufzuklären und zu beraten, um beispielsweise das schrittweise Auftitrieren von Methylphenidat engmaschig zu begleiten. Viele fachärztlich tätige Kolleg:innen sind hiermit aufgrund der von ihnen betreuten Patientenanzahl und dem geringen zeitlichen Umfang je Patient:in aus systemimmanenten Gründen überfordert. 

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass eine psychotherapeutische Spezialisierung auf die Diagnostik und Behandlung von ADHS vonnöten ist, um fachlich und qualifikationsbezogen den oben genannten Anforderungen in Gänze gerecht werden zu können. Diese Notwendigkeit der Spezialisierung und Verbesserung der aktuellen Versorgungssituation beschreiben auch sieben Expert:innen in ihrem Positionspapier ADHS im Erwachsenenalter (Reif, 2019). Ihre Positionen sind kongruent mit den Empfehlungen der derzeit gültigen S3-Leitlinie ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter (Fachgesellschaften, 2018).

Über diese Spezialisierung, für die in meiner Region ein dringender Versorgungsbedarf besteht, verfüge ich. Bereits heute verfüge ich über ein hinreichendes Leistungsangebot, jedoch bin ich dringend darauf angewiesen, dass Sie mir einen zusätzlichen hälftigen Versorgungsauftrag im Rahmen des qualitativen Sonderbedarfszulassungsverfahrens gewähren, um hierdurch meine Aufnahmekapazitäten zu erweitern.

5.    Welche ADHS-spezifischen Behandlungsangebote, die durch den zusätzlichen hälftigen Versorgungsauftrag per Sonderbedarfszulassung maßgeblich ausgebaut werden könnten, möchte ich anbieten/ausbauen?

  • Ausbau der Kapazitäten der (Differenzial)Diagnostik, die prüft, ob ADHS vorliegt und gegenüber Autismus, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Traumafolgestörungen differenzialdiagnostisch abgrenzt. Am Ende der Diagnostik steht eine schriftliche Empfehlung der Weiterbehandlung inklusive differenzierter individualisierter psychopharmakologischer Empfehlung auf Basis des subjektiven Leidensdruckes der Betroffenen anstatt, wie sonst üblich, mittels erfüllter oder unterschrittener Kriterien. Diese Empfehlungen helfen Psychiater:innen bei der medikamentösen Einstellungen sowie psychotherapeutischen Kolleg:innen bei ihrer weiteren Behandlungsplanung für ambulante Psychotherapie.

Komorbide Autismus-Spektrum-Störung könnten über die größeren Zeitkontingente ebenfalls in meiner Praxis diagnostiziert werden, da Expertise und Testverfahren vorhanden sind.

  • ADHS-Therapie.
  • Im besten Fall bleibt es nicht ausschließlich bei einer medikamentösen Einstellung, sondern ADHS-Betroffene werden auch von Psychotherapeut:innen verhaltenstherapeutisch behandelt, die sich mit ADHS auskennen (Neuy-Lobkowicz, 2023). Hier möchte ich einen Beitrag leisten. Dabei begleite ich auch beratend die psychopharmakologische Behandlung und wende Verlaufsmessungen an, um eine differenzierte Einschätzung des Therapieerfolges auf Basis der zugrundeliegenden Wender-Utah-Kriterien zu erstellen. Diese Verlaufsmessung entspricht im konstruktiven und lebensnahen Sinne, exakt den Forderungen einer Qualitätssicherung in der Psychotherapie über Prozess- und Ergebnismonitoring. In der Behandlung von ADHS geht es aufseiten der Betroffenen im Kern um die Erlangung einer verbesserten Selbstregulationsfähigkeit. Dieses Ziel entspricht exakt klassischen verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätzen (Kanfer, Reinecker, & Schmelzer, 2012). Eine psychotherapeutische ADHS-Therapie entspringt demnach der Idee einer Verhaltenstherapie und diese Therapieform wird von der gültigen S3-Leitlinie ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter (Fachgesellschaften, 2018) empfohlen.
  • Beratung zum Thema ADHS-Medikation in enger Absprache mit den behandelnden psychiatrischen Kolleg:innen und engmaschige Begleitung der Einstellungsphase. Unterscheidung zwischen Pharmakotherapeutischen und Psychotherapeutischen Fragestellungen. Bewertung der Wirkprofile auf Basis spezifischen Kompetenz. (Im Moment biete ich das einzige kammerakkreditierte Seminar im deutschsprachigen Raum an, dass die verschiedenen Wirkprofile ALLER zugelassenen ADHS-Medikamente abbildet. Psychometrische Verlaufsmessungen der Medikationseffekte und Rücksprache im Rahmen der Komplexversorgung unter Berücksichtigung differenzialdiagnostischer Einordnung über den Therapieverlauf.
  • ADHS-Psychoedukations- und Therapie vorbereitende Gruppen im Rahmen der gruppenpsychotherapeutischen Grundversorgung
  • ADHS-Gruppen als längerfristige Gruppen. Aufgrund der hohen Komorbidität zu Autismus könnte das Gruppenkonzept je nach Bewilligungslage um ein Modul zu Autismusspektrumstörungen (ASS) erweitert werden.
  • Aufwändige koordinative und kommunikative Aufgaben, wie sie vergleichbar mit der Komplexversorgung sind. Bereits die ADHS-Diagnostik ist dabei ein solcher Fall. ADHS-Betroffene sind häufig sehr komplex erkrankte und eingeschränkte Menschen, die ein interdisziplinäres, multiprofessionelles Behandlungsteam benötigen, das miteinander kommuniziert und koordiniert wird.
  • EMDR + Traumaspezifische Behandlung – Bei Vorliegen von ADHS ist die Wahrscheinlichkeit einer PTBS mit einer (Prävalenz 1,5-2,3 % in der Normbevölkerung ggü. 12,9 % bei Vorliegen von ADHS bis zu 9-mal höher (Deutscher Bundestag, 2016.  Krause & Krause, 2014). Mit der zusätzlichen Abrechnungsgenehmigung EMDR und der Qualifikation über eine curriculare Traumtherapiefortbildung ist, kann auch diese Komorbidität in meiner Praxis behandelt werden. Insbesondere bei dieser Patientengruppe sind Einzelsitzungen dringend geboten. Die Therapie der ADHS könnte im Falle einer Zulassungserweiterung aus der Einzeltherapie in Richtung der Gruppentherapie verlagert werden (Verbesserung der Struktur- und Ergebnisqualität, Donabedian, 2000).
  •  

Einen zentralen Bestandteil hinsichtlich der Verbesserung der Versorgung sollen Gruppenangebote darstellen. Die Versorgung mittels störungsspezifischer ADHS-Gruppen bietet gegenüber der Versorgung im Einzelsetting mehrere Vorteile: Einerseits gibt es außerhalb der Psychiatrien bisher kein ambulantes ADHS-spezifisches Gruppentherapie-Angebot in der Region Hamburg (Der qualitative Sonderbedarf unterscheidet obligat zwischen ambulanten und psychiatrischen Angeboten). Andererseits profitieren die Teilnehmer:innen von Gruppenangeboten sehr stark davon, direkt mit anderen Betroffenen in der Therapie interagieren zu können. Insbesondere bei komorbider ASS bietet die Gruppentherapie, als geschützter Raum die Möglichkeiten eigene Kommunikationsmuster rückgemeldet zu bekommen und zu verbessern.  Dies steigert die Akzeptanz der eigenen ADHS-Problematik gegenüber und führt zu positiven Therapieeffekten, die im Einzelsetting nicht möglich gewesen wären. Zuletzt bewirkt die Gruppentherapie auch, dass statt zwei Betroffenen in 100 Minuten bis zu neun ADHS-Betroffene eine Behandlung erfahren, die dann auch noch doppelt so lange andauert wie jene Behandlung, die den zwei Einzelsetting-Patient:innen zur Verfügung gestellt worden wäre. Das Angebot einer ADHS-spezifischen Gruppentherapie ermöglicht es also, viel mehr Betroffenen ein Behandlungsangebot zu unterbreiten und ist wirtschaftlich für die die Kosten übernehmenden Krankenkassen effizienter.

________________________________

Dipl.-Psych. Nicolai Semmler

Psychologischer Psychotherapeut

BSNR: 023278598 | LANR: 231193968

(Vertiefungsgebiet Verhaltenstherapie)

Literaturverzeichnis

Anckarsäter, H., Stahlber, O., Larson, T. et al.The impact of ADHS and autismspectrum disorder     on tempereament, character and personality development. Am J. Psychiat 2006;163:1239-1244

Barkley, R. A. (2023). Key Concerns and Strategies for Diagnosing and Treating Adults with ADHD [YouTube]. Retrieved from https://www.youtube.com/watch?v=W6JBgeFbYCc

Barkley, R. A., & Fischer, M. (2019). Hyperactive Child Syndrome and Estimated Life Expectancy at Young Adult Follow-Up: The Role of ADHD Persistence and Other Potential Predictors. Journal of Attention Disorders, 23(9), 907-923. doi:10.1177/1087054718816164

Bitter, I., Mohr, P., Balogh, L., Látalová, K., Kakuszi, B., Stopková, P., . . . Czobor, P. (2019). ADHD: a hidden comorbidity in adult psychiatric patients. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 11(1), 83-89. doi:10.1007/s12402-019-00285-9

Bundesausschuss, G. (2021). Richtlinie über die berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit komplexem psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Retrieved from https://www.g-ba.de/richtlinien/126/

Bundesgesundheitsministerium (2023). Wartezeiten reduzieren, Unterversorgung strukturschwacher Regionen bekämpfen! Retrieved from https://twitter.com/bmg_bund/status/1656297982034161664?s=46&t=I0DZx0Cv-ihxT6sku0vgzw

Bundespsychotherapeutenkammer. (2023, 22. Februar 2023). Psychisch kranke Menschen nicht gegeneinander ausspielen! Retrieved from https://www.bptk.de/psychisch-kranke-menschen-nicht-gegeneinander-ausspielen/

Cronbach, L. J., & Gleser, G. C. (1957). Psychological tests and personnel decisions. Champaign, IL, US: University of Illinois Press.

Deutscher Bundestag (2016), Wissenschaftlicher Dienst. Posttraumatische Belastungsstörung Zahlen sowie Aspekte geschlechtsspezifischer Behandlungsangebote. Sachstand WD 9 – 3000 – 069/16. Seite 5.

de Zwaan, M., Gruß, B., Müller, A., Graap, H., Martin, A., Glaesmer, H., . . . Philipsen, A. (2012). The estimated prevalence and correlates of adult ADHD in a German community sample. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 262(1), 79-86. doi:10.1007/s00406-011-0211-9

Donabedian Avedian aus Julio, F. (2000).LZ Gesundheit NRW. Bulletin of the World Health Organization 78, 12, S. 1475–1475.

Fachgesellschaften, A. d. W. M. (2018). Langfassung der interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“. Retrieved from https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-045.html

Gesundheit, B. f. (2023). Bundesgesundheitsminister Lauterbach über Maßnahmen für bessere Kindergesundheit. Retrieved from https://youtu.be/yVMNXNOANv4

Ginsberg, Y., Quintero, J., Anand, E., Casillas, M., & Upadhyaya, H. P. (2014). Underdiagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in adult patients: a review of the literature. Prim Care Companion CNS Disord, 16(3). doi:10.4088/PCC.13r01600

Hofvander, B., Delorme, R., Chaste, P. et al. Psychiatric an psychosocial problems in adults with normal intelligence autism spectrum disorders. MMC Psychiatry 2009;9:35.

Kanfer, F. H., Reinecker, H., & Schmelzer, D. (2012). Grundlagen der Selbstmanagement-Therapie. Selbstmanagement-Therapie: Ein Lehrbuch für die klinische Praxis.

Krause, J. & Krause, K.H. (2014) ADHS im Erwachsenenalter. (4. Aufl.). Stuttgart: Schattauer

Libutzki, B., Ludwig, S., May, M., Jacobsen, R. H., Reif, A., & Hartman, C. A. (2019). Direct medical costs of ADHD and its comorbid conditions on basis of a claims data analysis. European Psychiatry, 58, 38-44. doi:10.1016/j.eurpsy.2019.01.019

Maia, C. R., Stella, S. F., Mattos, P., Polanczyk, G. V., Polanczyk, C. A., & Rohde, L. A. (2015). The Brazilian policy of withholding treatment for ADHD is probably increasing health and social costs. Brazilian Journal of Psychiatry, 37.

Margraf, J. (2009). Kosten und Nutzen der Psychotherapie. Springer, Berlin, zitiert nach Bundespsychotherapeutenkammer, 10, 7-11.

Matte, B., Anselmi, L., Salum, G. A., Kieling, C., Gonçalves, H., Menezes, A., . . . Rohde, L. A. (2015). ADHD in DSM-5: a field trial in a large, representative sample of 18- to 19-year-old adults. Psychological Medicine, 45(2), 361-373. doi:10.1017/S0033291714001470

Miesch, M., & Deister, A. (2019). Die Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) in der Erwachsenenpsychiatrie: Erfassung der ADHS-12-Monatsprävalenz, der Risikofaktoren und Komorbidität bei ADHS. [Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in adult psychiatry: Data on 12-month prevalence, risk factors and comorbidity]. Fortschr Neurol Psychiatr, 87(01), 32-38. doi:10.1055/s-0043-119987

Neuy-Lobkowicz, A. (2023). ADHS – erfolgreiche Strategien für Erwachsene und Kinder: Klett-Cotta.

Nübling, R. (Writer). (2023). Psychotherapeutische Versorgung. Status Quo und Perspektiven. Vortrag BIOS Behandlungsinitiative Opferschutz e. V. Karlsruhe am 27.04.2023. In.

Philipsen, A., & Döpfner, M. (2020). ADHS im Übergang in das Erwachsenenalter: Prävalenz, Symptomatik, Risiken und Versorgung. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 63(7), 910-915. doi:10.1007/s00103-020-03175-y

Reif, A. P., Alexandra; Pogarell, Oliver; Koller, Gabi; Juckel, Georg; Hoffmann, Knut; Bea, Myriam. (2019). Positionspapier ADHS bei Erwachsenen. Retrieved from https://www.ukbonn.de/site/assets/files/10709/adhs-positionspapier.pdf

Steffanowski, A., Löschmann, C., Schmidt, J., Wittmann, W. W., & Nübling, R. (2007). Meta-Analyse der Effekte stationärer psychosomatischer Rehabilitation: Mesta-Studie: Huber Bern.

Thomas, R., Sanders, S., Doust, J., Beller, E., & Glasziou, P. (2015). Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. Pediatrics, 135(4), e994-e1001. doi:10.1542/peds.2014-3482

Wittmann, W. W., Steffanowski, A., Nübling, R., Löschmann, C., & Schmidt, J. (2011). Meta-Analysis of Stationary Psychotherapy (MESTA) for Psychosomatic Patients: How to Fool Yourself in Not Considering Opportunity Costs.

Wittmann, W. W. N., Rüdiger; Schmidt, Jürgen. (2002). Evaluationsforschung und Programmevaluation im Gesundheitswesen. Zeitschrift für Evaluation : ZfEv, 1(1),        39-60.

Wunsch, E.-M., Kliem, S., Grocholewski, A., & Kröger, C. (2013). Wie teuer wird es wirklich? Psychologische Rundschau.

Zielke, M., Borgart, E., Carls, W., Herder, F., Lebenhagen, J., Leidig, S., . . . Schwickerath, J. (2004). Ergebnisqualität und Gesundheitsökonomie verhaltensmedizinischer Psychosomatik in der Klinik. Internetausgabe des Tagungsbandes, 467.